以案说险（二十四期）｜关于防范欺诈的风险提示

01   案 列 简 介

某保险青海分公司客户唐先生在公司投保了吉星高照A款两全保险、附加08重大疾病保险、附加个人意外保险、畅行无忧（2015）两全保险。2019年8月26日接到其家属报案称唐先生于2019年7月18日意外坠河溺亡。2019年8月27日分公司调查人员前往出险地点进行勘查并面见家属了解情况，经调查人员了解及走访并收集到的材料，最终发现唐先生非意外溺亡而是跳河自杀，自杀不属于意外，是保险合同条款约定的责任免除事项。

本次理赔因责任免除拒付处理并告知唐先生家属理赔结论。

02   案 例 分 析

唐先生死亡原因为跳河自杀，不属于意外死亡原因，根据附加个人意外保险、畅行无忧（2015）两全保险，上述死亡原因不属于保险合同责任范围内的意外责任，在以上保险合同释义中明确告知意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，其责任免除中也明确告知投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害或被保险人自本合同成立或合同效力恢复之日起二年内自杀，公司不承担保险责任。唐先生此次理赔责免拒付。

 保险责任中的意外死亡原因是①非本意的：不是由被保险人的故意行为造成的，被保险人事先不能预见，客观上不能采取措施避免的。②外来的：指由于被保险人身体外部原因造成的事故，如车祸、被歹徒袭击、溺水、食物中毒等。③突发的：指瞬间造成的事故，没有较长过程，如落水、触电、跌落等，而如慢性劳损、骨质增生等渐进型损害则不属于突发范畴。④非疾病的：疾病所致伤害，虽不是本人事先所能预料的，但它是人体自身产生的结果，不属于意外事故。

03  风 险 提 示

被保险人出险后，在申请理赔报案时不得隐瞒实际出险原因和死亡原因。根据相关法律规定，犯保险诈骗罪的，处5年以下有期徒刑或者拘役，并处1万元以上10万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处5年以上10年以下有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金或者没收财产。单位犯保险诈骗罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处5年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处5年以上10年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑。