以案说险——关于人身保险的伤残评定

“315”国际消费者权益日来临,保险领域消费者保护工作一直在路上。为增强消费者风险防范意识和服务获得感,引导保险消费者正确使用保险服务,了解自身权益,中美联泰大都会人寿保险有限公司(以下简称“大都会人寿”)2022年“3.15”消费者权益保护教育宣传周活动,持续推动保险消费者权益保护工作。

大都会人寿对保险理赔过程中一些常见问题进行了梳理,发现有客户经常问到关于人身保险伤残评定的问题,也容易产生误解。因此,我们特意选出相关案例与消费者分享,提醒在保险伤残评定中的判定标准和注意要点。

典型案例:

投保人D某,于2018年起,在M保险公司购买了商业意外险。

2021年,D某在上班途中过斑马线时不慎被小汽车撞伤,导致左侧第3根至第6根肋骨线性骨折,经交警认定,小汽车付事故的全部责任。D某立刻要求肇事方向车险保险公司报警,并通过单位申报了工伤,同时也向自己购买意外险的M保险公司报了案。

在后续协商处理交通事故赔偿的过程中,肇事车辆投保的保险公司认为此伤情未达伤残等级,不予赔付伤残责任;

而D某被劳动局认定为工伤9级;

D某投保的意外险的M保险公司按照10级伤残赔付了意外险伤残责任。

案列解析:

根据《工伤保险条例》十四条规定:职工在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故应当认定为工伤。按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》5.10.2十级条款系列12)身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍。及4.2 晋级原则:对于同一器官或者系统多处损伤,或一个以上器宫不同部位同时受到损伤者,应先对单项伤残程度进行鉴定。如果几项伤残等级不同,以重者定级;如果两项及以上等级相同,最多晋升一级。故D某可认定为两个十级伤残再晋一级,故最终按照工伤9级认定。

在商业保险中,意外伤残的认定依照的标准为《人身保险伤残评定标准 》中的4.4 胸廓的结构损伤 ,胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折,10级 。故M保险公司按照10级伤残进行给付。

在这起交通事故中,肇事方小汽车车主对D某产生了民事侵权,其人身损害需要按照《人体损伤致残程度分级》来评级,依照其中“5.10 十级,7)肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合”的要求,因D某不存在肋骨畸形愈合的情形,故无法评上伤残。

大都会人寿提醒您,在这起事故中存在三个法律关系,赔偿请求人D某可以按照劳动、合同、侵权三个法律关系分别按照三个赔偿标准同时向用人单位、M保险公司、肇事方提出赔偿请求。即依劳动关系,按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定后向用人单位主张赔偿;依合同关系,按照《人身保险伤残评定标准》鉴定后向意外险保险公司主张赔偿;依侵权关系,按照《人体损伤致残程度分级》鉴定后向肇事方主张赔偿。但需要消费者注意的是,当向不同的主体请求不同法律关系的赔偿时,必须使用相应的伤残鉴定标准,否则在理赔中伤残赔偿的主张将不被认可。

大都会人寿始终坚持“以客户为中心”,专注保护消费者权益,对于保险过程中遇到的知识性问题进行普及宣传,帮助客户和广大消费者及时了解,维护自身利益。