保险观察期引发的诉讼案件

一、【案例简介】

陕西李女士向当地中级人民法院提起诉讼请求,李女士的丈夫高先生在2017年3月21日在某保险公司购买了一份保险,2019年6月4日高先生因心源性猝死,李女士到保险公司理赔,但是保险公司以保险观察期为由拒赔,现李女士要求保险公司赔付保险金。当地中院经过合议认为,李女士购买的保险在2019年3月21日需要交纳第三期保费时,却没有缴费致使保单失效,2019年5月27日李女士来公司办理复效申请,2019年6月4日被保险人高先生身故,2019年6月13日原告补交了复效费用,恢复保单效力。按照保险合同的约定被保险人于合同生效(或合同效力恢复)之日起180日内,因疾病原因身故,保险公司给付身故保险金,金额为其缴纳的保费的1.1倍,保险合同终止,被保险人于合同生效(或合同效力恢复)之日起180日后身故,保险公司按照基本保险金额给付身故保险金。李女士在本案中涉及的保险合同应该是2019年6月13日恢复合同效力,但是被保险人已经在6月4日去世,原告有着明显的主观故意,综上,李女士向某保险提出赔付保险金的要求,无事实及法律依据,依法不予支持。

二、【案例分析】

设置观察期是为了防止投保人已经发生保险事故或者知道会发生保险事故,而马上投保以获得经济补偿的行为。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第八条第一款规定,保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止,投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的,除被保险人的危险程度在中止期间显著增加外,保险人拒绝恢复效力的,人民法院不予支持。也就是说保险合同效力中止期间,如果保险人认为被保险人危险程度显著增加,可以拒绝恢复合同效力。在本案中投保人李女士补交复效费用恢复保单效力,希望能够领取更多的身故保险金,该行为存在明显的主观故意,法院不予支持诉求有法可依。

三、【消费风险提示】

长期保险合同都会设置观察期,在观察期出险保险公司不予理赔,希望保险消费者购买保险时一定要了解保险观察期,避免纠纷。